7 мая 2021 г.

Время объединяться против популизма. Группа экспертов презентовала Манифест здоровья

Национальная стратегия реформирования системы здравоохранения была разработана на срок с 2015 по 2020 год. Стратегии, которая бы определяла развитие системы в следующее пяти- или десятилетия, в стране не существует. То есть последние 4 месяца страна живет без видения, стратегии и тактики для отрасли. Вместо этого мы наблюдаем системное наступление на ключевые институты, сформированные в пост революционный период с принципиально новым дизайном, выстроенные на ценности человека. Такие, например, как Национальная служба здоровья или ГП «Медзакупки».

Предполагая, что текущая власть может «забыть» о необходимости формирования следующей Стратегии, группа экспертов, которые с 2014 года занимались реформированием отрасли — Павел Ковтонюк, Виктория Тимошевская, Олег Петренко, Владимир Курпита, Арсен Жумадилов, Татьяна Гавриш, Михаил Довгопол — собрались летом прошлого года, чтобы разработать документ-видение, на который могло бы опираться дальнейшее стратегирование.

«Уже 2021, а мы и дальше живем в предыдущей декаде. Ничего принципиально нового не рождается. Поэтому мы попытались быть взрослыми по отношению к реальности» — говорит Павел Ковтонюк, соучредитель Украинского центра здравоохранения. 

Созданный документ назвали «Манифестом здоровья». Наш разговор с его авторами и авторами состоялся в ожидании собеседования в рамках конкурса на главу Национальной службы здоровья Украины (далее — НСЗУ). По мнению авторов Манифеста, это событие такого же масштаба, как выборы Президента, потому что работа этого человека касается всех нас.

 Мы поговорили с группой Манифеста о том, какова цель этого документа и дальнейшие шаги создания Стратегии видят его авторы. Что сделать обществу, чтобы защитить институты нового типа. Могут ли эти институты быть парализованными или стать «карманными» в случае, если их возглавят люди с ценностно иной парадигмой. В конце концов, что такое «свободный человек» и «ответственное общество», о которых так много говорится в документе.

«Сделайте так, чтобы нам было безопасно»: почему общество должно требовать от Стратегии здравоохранения.

Виктория Тимошевская, директор программы «Общественное здоровье» международного фонда «Возрождение», говорит, что уже в начале 2020 было очевидно: Стратегия реформы ОС требует пересмотра, учета одержанных побед и недостатков. Попыток разработки новой Стратегии было несколько, но никаких документов в публичном пространстве нет. По мнению Виктории, это свидетельствует либо об отсутствии видения будущего, либо о том, что заинтересованные стороны не пришли к согласию на основе ценностей; или пандемия и экономически политические ситуации регулярно «отвлекали» внимание и ресурсы (человеческие, финансовые, интеллектуальные).

 Но, спрашивает специалист, «Возможно ли воевать и добиваться побед без стратегии и тактики? Это будет бой наугад. Не постепенное движение вперед, а борьба, в которой мы имеем много шансов проиграть и цена поражения — как на войне — жизнь и здоровье людей. Манифест же — это перечень основных ценностей, в отношении которых компромисс невозможен, а если он возможен,то это смещает фокус с человека, его здоровья, безопасности и достоинства на личные решения и собственную политическую или финансовую выгоду».

По мнению Тимошевской, составлять стратегию и тактику должны все заинтересованные стороны — и Минздрав, и профильный комитет Верховной Рады, и общества. Международное сообщество могло бы быть здесь нейтральным комментатором. «Это должна быть независимая профессиональная платформа, предохранитель вмешательства в Стратегию интересов определенных групп. Ответственным за то, чтобы инициировать процесс, является Минздрав. Арбитром мог бы быть Офис простых реформ, который сейчас не работает, или кто-то из Офиса Президента».

Авторы Манифеста утверждают: здоровье — вопрос значительно шире, чем «медицина», и Стратегия должна учитывать различные социальные и экономические факторы, глобальные вызовы времени. Поэтому Манифест рассматривает такие аспекты как эпидемиологическая безопасность, развитие технологий, связь системы здравоохранения с рынком ИТ-продуктов, индекс человеческого капитала. А еще — подчеркивает ключевую роль общин в заботе о здоровье людей и на том, что сохранение здоровья — это сложный процесс с кучей факторов, которые государство должно учитывать. Скажем, уход за пожилыми людьми — это вопрос безопасности для государства. Если он падает исключительно на плечи семей, запускаются бесконечные цепи унаследованной бедности. 

Соответственно, дизайн всей системы должен идти от реальных потребностей общества. «Мы, как общество, должны штормить профильный комитет ВР, МОЗ, тех, кто формирует политику в сфере ОС,  — говорит Татьяна Гавриш, управляющий партнер юрфирмы ILF, координатор Харьковской экспертной группы поддержки медреформы. — Это не они, сакрализованные, должны дать нам формулу, в которую мы должны втиснуться с нашими болезнями, страхами, тревогами ... Это мы должны прийти и сказать: «Смотрите, вот такие вот у нас потребности». Сделайте, пожалуйста, так, чтобы нам было безопасно. Позаботьтесь об инфекционной политике. Создайте понятные, прозрачные рычаги финансовой безопасности, чтобы нас не пугала болезнь. Чтобы мы не становились унаследованными банкротами из-за того, что наша семья потратила все деньги на лечение дедушки...».

Авторы Манифеста планируют обсуждать заложенные в нем идеи с обществом, ведь основными донорами системы ОС является каждый и каждая из нас, налогоплательщиков. Надеются, что послами Манифеста выступят публичные интеллектуалы, в частности журналисты, философы, историки — те, чей голос в стране является авторитетным. 

«Выбор председателя НСЗУ — как выбор Президента»: почему важно сохранить независимость новых институтов

Напомним, что на первом этапе реформы были созданы две независимых полноценных институты ГП «Медзакупки» и Национальная служба здоровья Украины. По мнению Арсена Жумадилова, директора ГП «Медзакупки», именно они сейчас находятся под угрозой.

«Эти два института являются наиболее важными для доступа украинцев к медицинским услугам, — говорит Жумадилов — а мы последний год выживаем на обнаженном нерве. НСЗУ год назад были под серьезным давлением, сейчас там проходит конкурс, и одним из кандидатов является оппонент реформ. И я не понимаю, как этот человек пытается занять должность руководителя». 

Первый этап конкурса на должность главы НСЗУ состоялся еще 2 апреля, по итогам осталось три кандидата. И хотя закон определяет 45-дневный срок с момента объявления конкурса (30 апреля), собеседования с кандидатами не предназначены. Это намекает на то, что Минздрав имеет собственные приоритеты, которые несопоставимы с потребностями пациентов, собственные планы на НСЗУ, считает группа Манифеста. 

Вспомним: в прошлый раз, когда конкурс проходил еще при Зоряне Скалецкой, он провалился, и с того момента мы имеем не полномочную главу, а временно исполняющего обязанности. А это дает возможность профильному министерству постоянно дергать за ниточки и блокировать работу структуры. 

«НСЗУ — это орган принципиально нового дизайна. — говорит Татьяна Гавриш — По своим процессам, с транспарентностью он скроен под общественный запрос и потребности человека. И общины уже привыкли, что легко могут обратиться к команде любого регионального департамента за консультацией. Вопрос выбора председателя НСЗУ такой же важный, как вопрос выбора Президента, потому что это человек, который олицетворяет институт, заботится об интересах каждого из нас».

Но, говорит юрист, если эту структуру возглавит кто-то, кому интересы властных структур будут важнее человеческих, — такой глава может согласиться на то, чтобы из программы МЕДГАРАНТ (сформированной из наших налогов) перенаправить средства в любое другое место. «Придет конец года, денег не будет, все это бремя упадет на плечи общин, или закроют глаза на черный рынок в сфере ОС, или будут сами что-то откуда-то выкраивать. А пациенты получат дополнительную нагрузку на собственные кошельки и будут рисковать своим здоровьем.»

 «Политики должны определиться: например, они хотят за 5 лет побороть общественно опасную эпидемию, или снизить определенную инвалидизацию, уровень летальности с какого-то заболевания. С этих задач формулируется запрос, НСЗУ должен выполнить в наиболее эффективный способ, он должен быть сформулирован в Стратегии. А ее нет. Поэтому НСЗУ как институт находится в подвешенном состоянии. Вот почему нужен Манифест », — говорит Арсен Жумадилов.

Система может навредить НСЗУ просто и грубо, говорят эксперты. Например, выделять финансирование. Ежегодно под государственную программу финансовых гарантий выделяется определенный бюджет. В этом году он ничтожно мал — 2,63% ВВП (118500000000), хотя, по мнению специалистов, должно было быть минимум 4-5%. Есть риск, что будет урезание бюджета и дальше, как это уже произошло с «ковиднимы доплатами», которые министр Степанов взял с программы государственных гарантий. Или6500000000 грн на вакцины (5,2% от бюджета Программы, если считать с учетом средств по спецфонда на вакцинацию), из которых 29 апреля парламент вернул в Программу 3350000000 грн.

Государство должно иметь резерв. «В стране, где выделены огромные бюджеты на Большое строительство, отрезать на ковидние доплаты врачам с того маленького куска пирожка, который и так еле отрезан в интересах пациента, — это напрямую удовлетворять PR-интересы министра, а не беспокоиться о людях. Это аморально и безответственно, — говорит Гавриш. - Тот самый популизм - отрезание от бюджета программы МЕДГАРАНТ денег на дофинансирование «несостоятельных» больниц - тех, которые не способны обеспечить надлежащий уровень медуслуг. Вследствие, эффективные врачи не получили надлежащей мотивации, а пациенты не получили качественные услуги ».

Не менее важным при сохранении НСЗУ и программы госгарантий эксперты считают сохранение независимости ГП «Медзакупки», задача — исключить коррупционную составляющую в процессе закупки лекарств, которая для Украины всегда была традиционной. Ведь когда все процессы и потоки сконцентрированы в одних руках, всегда наступает момент злоупотребления. 

Председатель ГП "Медицинские закупки" Арсен Жумадилов: "Министр Степанов читает мои сообщения, но не отвечает"

«Когда одно учреждение занимается всем одновременно, в том числе, тем, что не входит в сферу экспертизы ее работников, возникают трудности с логистикой, с коммуникацией, с вопросами регистрации. Так, процесс договариваний Минздрава о закупке вакцин растянулся на месяцы, — говорит Арсен Жумадилов. — Когда в пределах одного органа один человек принимает решение что закупить и у кого возникает соблазн закупить то, что есть только у одной компании. Это мы уже проходили — коррупционная доля тогда составляла до 40% средств. Мы же [ГП «Медзакупки» - ред.], Когда заработали по-настоящему в 2020 году, получили бюджет 14000000000 и сэкономили 3 миллиарда грн ».

Закупки можно было бы отдать международной организации, но она будет получать комиссию, которая превышает затраты на содержание госпредприятия. Кроме того, когда «Медзакупки» что-то покупают, их цены являются прозрачными, и это создает давление на рынок.

«В течение «ковидного» года Медзакупки сделали все от них зависящее для закупки вакцин и не только. Но Минздрав, ссылаясь на свои внутренние протоколы и процедуры, откладывал ответы и согласования до бесконечности, — напоминает Татьяна Гавриш. — Вместе с тем, никто ни в НСЗУ, ни в Медзакупках НЕ хлопнул дверью, не пошел». 

Виктория Тимошевская убеждена: то, что выстояли основные институты, созданные для реализации реформы, является индикатором жизнестойкости изменений, этих структур и людей, которые там работают: «Пандемия ковид-19 стала серьезным испытанием. Да, есть примеры, когда не все процессы сработали эффективно, не все пациенты вовремя получили медицинскую помощь в полном объеме, или лекарства бесплатно, но стратегически новые институты выстояли. 

Татьяна Гавриш убеждена: речь уже не идет о наступлении на какой-то конкретный институт или даже отдельную сферу: «Мы видим наступление на подобные институты в других сферах, например культуре: УКФ, Госкино, Довженко центр, Общественное ... Их всех объединяют схожие ценности, человек в центре внимания. Нынешнее государство пытается их убить. Устойчивость этих институтов — это инвестиция в смену корпоративной культуры государства в целом. Что делать? Давить. Это вопрос, который должен объединить общество».

Иван Козленко: «Демократические процедуры в сфере культуры больше не имеют значения»

Поэтому в НСЗУ должен быть защищен независимый голос, а председатель НСЗУ должен иметь определенный иммунитет - чтобы оберегать политику и стратегию, говорят эксперты: «У этого человека должно быть позиция не менее сакральная, чем у председателя Верховного суда или Министра внутренних дел: ведь от его решений напрямую зависит жизнь и ее качество абсолютно всех жителей Украины ».

Некоторые группы смотрят на ситуацию более оптимистично: «Институты нельзя полностью уничтожить, поскольку они защищены законами здравого смысла, - считает генеральный директор центра общественного здоровья МОЗ Украины в 2018-2019 гг Владимир Курпита. - Политические обострения могут вызывать упадок отдельных институтов, однако они же будут стимулировать появление новых. Институты, которые выстоят, станут сильнее, найдут предохранители, овладеют навыками коммуникации ».

Политические назначенцы планируют в пределах каденции политической силы. Учреждения - десятилетиями, - напоминает Арсен Жумадилов: «Политические чиновники имеют иллюзию, что они представляют коллективный интерес. Но именно институты, работая годами с реципиентами сервисов, могут глубже этот интерес понимать (в том числе, проводить качественные исследования, глубинные опросы, которые измеряют настроения населения, тестировать идеи) и системно его представлять ». 

Сегодняшние наступление на институты выглядят продолжением «корпоративной культуры государства», при которой каждая новая политическая элита пытается в первую очередь разрушить все, что было сделано при предыдущей власти. 

«Общество значительно быстрее почувствует важность здорового человека, чем государство»

По новому «дизайном Украины», сформировался в результате реформы децентрализации и реформы финансирования ОС, именно общины являются владельцами медицинских учреждений. Бюджет общины где-то на 60% состоит из налогов, которые она получает от людей, работающих на ее территории. А работать может тот, кто здоров. Итак, общество заинтересовано в том, чтобы здоровых людей было как можно больше. И она значительно быстрее почувствует важность здорового человека, чем государство.

Здоровье общества это фактор, который влияет, в том числе, на среду, благоприятную для инвестиций. Работодатель принимает решение, где ему открыть фермерское хозяйство или фабрику - смотрит на инфраструктуру, которой будут пользоваться его работники. Хорошее медицинское обслуживание, программы профилактики, медико-социальных услуг - это всегда преимущество.

Виктория Тимошевская подчеркивает, что руководство общин должно очень хорошо осознавать, каким образом финансируется медицина, гарантированное с национального уровня, а что должно обеспечить общество само, какие есть потребности, инструменты для привлечения дополнительных средств, эффективного управления и принятия решений.

«Мы видим много примеров, где лидерство руководителя местного учреждения здравоохранения, открытое сотрудничество с местными властями приводит к феноменальным изменениям. Но есть и другие, где местные власти назначает руководителей, отталкиваясь от собственных интересов и решения принимаются путем ручного управления и тушения пожаров. Это ощутимо с первого приветствия в регистратуре и в чеке / перечне лекарств, за которые нужно заплатить », — говорит Тимошевская.

Даже самый главный врач, настаивают авторы Манифеста, не может трансформировать свое заведение без сотрудничества с местной общиной. Ведь именно от общества зависят основные вопросы: тариф на платные услуги, ремонт, оборудование; даже объем услуг, которые больница может предоставить, — потому что это определяется условиями и инвестициями, которыми община больницу обеспечила. 

«На медицину будто бы хронически не хватает денег, но 16000000000 гривен, выплаченных НСЗУ в прошлом году больницам, лежат на депозитах, — напоминает Павел Ковтонюк. - В больницах нет идей, что делать с этими деньгами. Ранее были указания сверху, но их отменила «проклятая медреформа». А видение должно идти не сверху, а именно от общества. Больница принадлежит ей. Что они хотят от нее? Какой она должна стать через пять лет?

Пока в таких категориях думают единицы, но даже они - это впечатляющие истории успеха. Задачей нынешнего правительства должно было превратить эти единицы на десятки и сотни. Но они заняты борьбой с институтами. Для них реформа - это бремя, а не их задача ». 

Владимир Курпита настаивает: «Важно предоставить общинам поддержку, создать инструменты для планирования и контроля, картировать имеющуюся инфраструктуру для здоровья и научить гордиться достижениями. Это могут быть локальные проекты — поддержка людей с инвалидностью, беременных и детей, контролируемое лечение туберкулеза ... ».

 А уже от НСЗУ зависит, чтобы все услуги, законтрактованные больницей, были оплачены; чтобы пациента в больнице не обманули (не взяли плату за то, за что должен заплатить государство). Для этого в НСЗУ есть горячая линия, куда пациент может звонить и требовать защиты своих прав. Со временем должен заработать и мониторинг качества медуслуг от НСЗУ.

И есть государство, которое может дать целевое финансирование через государственную программу. Но больше всего она отвечает за уровень врачей. По медицинское образование, допуск врача к профессии и контроль качества работы. А еще - за отраслевые стандарты. И здесь пока беда, говорят авторы Манифеста.

 Важным является и вопрос свободы. Павел Ковтонюк говорит: «Большинство медиков - люди несвободные, это постсоветское наследство. Но часть уже не такая. И они должны строить вокруг себя территорию свободы - в отделении, в больнице, в обществе. Объединяться в объединения, бороться за свое. Им должно быть противно, когда министр-популист кормит обещаниями поднять зарплаты в обмен на лояльность. Право на достойные деньги дает им не министр, а закон ». 

Для формирования поколения свободных врачей надо менять медицинское образование, считает Владимир Курпита; посмотреть весь государственный заказ. «Надо, наконец, заняться преподаванием английского языка. Привлечь преподавателей из-за рубежа. Учить мягким навыкам: лидерство, коммуникация, финансовая грамотность, защита прав врача ».

Свободный врач - тот, кто прозрачно зарабатывает средства в силу своей квалификации, говорит Арсен Жумадилов: «Правила должны быть понятны для пациентов: либо они платят больше налогов и получают помощь бесплатно. Или не платят налоги, а платят за услуги. Надо прекратить врать и легализовать две вещи: трудовые отношения между врачом и больницей, и рыночные отношения, когда медицинская услуга закупается на рынке ».

«В семейных врачей все изменилось. Если он профессионал, к нему идут пациенты. На уровне вторички это сложнее. Там еще надо работать над тем, чтобы врач мог безболезненно перейти в больницу, которая больше заинтересована в нем, в признании, которое он имеет среди пациентов », - говорит Жумадилов»

Для вторички НСЗУ должен ввести контрольные мероприятия, создать публичные рейтинги. Так житель городка узнает, что у них есть классный кардиолог, к которому все пытаются попасть: тогда кардиологу можно будет говорить с работодателем о повышении зарплаты. Потому что к нему идут люди.

«Старая система похожа на агента Смита из" Матрицы "»: что делать дальше? »

«Работа над Манифестом - это было время сформулировать идеи и взгляды, в которые мы верим, — говорит Павел Ковтонюк. - Мы не хотели, чтобы это был технический документ, какая-то новая "Стратегия развития и счастья 2030", на выполнение которой политики из прошлого будут имитировать бурную деятельность. Старая система похожа на агента Смита из "Матрицы" - умеет приобретать подобия всех, кого захочет. Поэтому она очень любит такие документы. Набирает из них "правильных" слов и терминов, которыми маскирует ту кучу дерьма, которым и есть эта система на самом деле.

Но следующий этап работы - как раз техническая работа. Коллеги работают над направлением врачебного самоуправления. Мы в Украинском центре здравоохранения работаем над вопросами финансовой справедливости, управления больницами, работой с общинами».

Попытки соткать новую стратегию медреформы, основываясь на идеях, «как улучшить старое, пришив ему новую часть тела», обречены, говорят авторы Манифеста. Именно из-за такого подхода происходят сбои реформы вторички, из-за чего ни врачи, ни пациенты не ощутили изменений так, как должны были бы, если бы запуск второго этапа реформы проходил по сценарию и графику. 

Павел Ковтонюк считает, что сейчас общество должно объединиться вокруг новых институтов и защищать их. «Наш Манифест - это способ перегруппироваться для прогрессивной части граждан. В 2019 часть захотела поверить, что все может быть как в кино. Война - надо просто перестать стрелять. Долги - надо просто перестать платить. Бедность - напечатать денег. Обществу время побыть инфантильным. И заплатить за это болезненную цену».

Эксперты говорят: тем, кто готов быть взрослым, стоит развивать диалог о ценностях: «Я полагаюсь на лидеров общественного мнения и на распространение знаний через представительные группы, — говорит Владимир Курпита. - У каждого из нас есть круг общения, и именно из этих кругов мы должны начать обсуждение ценностей, коммуникацию будущей стратегии».

Что касается конкретных действий на разработку основных документов, то в прошлый раз группа, которая разрабатывала стратегию, работала вместе с Правительством и ОО «Пациенты Украины». Так же Стратегию может инициировать и принять Верховная Рада. Все зависит от того, кто не побоится взять на себя лидерство. Здесь должны взаимодействовать Правительство и ВР, потому что реализация Стратегии потребует законодательных инициатив и изменений. В частности, трансформации требует пласт важных вопросов относящихся к медицинскому образованию, доступа к профессии, качества услуг, утверждение стандартов. 

Но, еще раз настаивают эксперты, трансформационные процессы зависят далеко не только от государства. Идеи, заложенные в Манифесте, есть ориентиром для ответственных общин и их лидеров, руководителей медучреждений, бизнеса, который готов вкладываться в жизни своей общины. В конце концов, для каждого человека, ведь здравоохранение имеет и очень индивидуальное измерение. 

Они говорят: «Манифест — он написан для людей. Это нас всех касается. Это можно отложить на потом, но стоп - это о нашей жизни. Поэтому мы идем сейчас. Есть повод ».

Источник: https://lb.ua/society/2021/04/30/483720_chas_gurtuvatisya